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Demande préliminaire d’aide financière

Ce questionnaire a pour but de permettre à la Fondation Jean Marc Paquette d’ouvrir un dossier.  

Ce service d’aide financière s’adresse aux personnes du Québec atteintes d’un cancer du sein et qui sont dans une situation financière difficile et urgente.

La Fondation Jean Marc Paquette ne peut aider une personne qui a besoin d’aide qu’avec son consentement explicite et volontaire.  De plus, la Fondation ne peut intervenir que dans les limites des décisions de son conseil d’administration et de ses ressources financières disponibles pour ce projet.

Identification de la personne qui a besoin d’aide (« bénéficiaire »)


Identification de celui qui fait la demande
(si ce n’est pas la même personne qui a besoin d’aide (« requérant »)


Description de l’aide demandée et le montant demandé pour chaque item (exemples : prothèse mammaire, hébergement en hôtellerie durant traitements de radiothérapie, loyer, transport, etc.)

Merci de décrire en quelques mots le contexte dans lequel vous vivez et qui vous motive à faire une demande d’aide financière à la Fondation Jean Marc Paquette.

À quel moment la personne ressource (mandataire) de SAFIR peut-elle vous joindre?

HoraireLundiMardiMercrediJeudiVendredi
Avant-midi (8h-12h)
Après-midi (12h-18h)

Questions financières à compléter pour rendre le processus de la demande processus de la demande et pour s’assurer que les dons recueillis sont attribués aux femmes en détresse financière. À compléter au complet, que vous demeuriez dans une maison ou un logement

Actifs
Si vous avez une maisonInfo complémentaire
Valeur de la propriété
Montant résiduel de l’hypothèque
Placements (REER, CELI…)
Obligations financieres mensuelles
Si vous êtes propriétaireMontant mensuel Info complémentaire
Versements hypothécaire (par mois)
Taxes municipales et scolaires
Si vous êtes en appartementMontant mensuel Info complémentaire
Loyer
Hydro-Québec
Forfait tv/téléphone/internet
Assurance-vie
Assurance invalidité
Assurance auto
Assurance habitation
Cartes de crédit
Prêts personnels #1
Prêts personnels #2
Marges de crédit
Prêt/location auto
Médicaments non-couverts
Frais de transport
Frais de garderie
Autres obligations financières

Quels sont vos revenus familiaux mensuellement

Revenus du ménage
Montant mensuel Provenance
Revenu du bénéficiaire (celle qui fait la demande)
Rentes de régimes de retraite
Pension de vieillesse
Rente normale de la RRQ
Rentes d’invalidité de la RRQ
Revenu conjoint
Revenu des enfants majeurs vivant sous le même toit
Assurance-salaire
Assurance-Emploi (chômage régulier)
Prestations chômage-maladie
Aide sociale
Rentes de veuve
Allocations familiales
Pension alimentaire
Autres revenus

Documents exigés pour traiter la demande



Voici les documents qui sont exigés pour traiter la demande.

Il est de loin préférable d’envoyer vos documents par fax ou par courriel que par la poste. Si vous n’avez pas accès à un fax, vous pouvez demander à votre travailleuse sociale ou votre infirmière pivot de vous aider à cet effet :

  • Une lettre d'appui d'un travailleur social, infirmière-pivot ou tout autre professionnel de la santé avec qui vous êtes en contact (exemple de lettre : "Bonjour, par la présente, je confirme que j'appuie la demande d'aide financière de …." Cette lettre appuiera favorablement votre demande et optimise vos chances d'avoir notre aide financière.) Cela peut nous être acheminé par le professionnel de la santé en votre nom.

Ou

  • Preuve médicale reliée au diagnostic du cancer du sein (prescription, bilan médical, etc.)

  • Preuve de revenus pour vous : (cela peut être soit votre avis de cotisation de la dernière année de calendrier du provincial, un talon de paye, une preuve d'assurance-salaire, un relevé d'aide sociale ou de chômage, etc.) Il est important que la preuve de revenu fournie témoigne de votre situation financière actuelle.

  • Si applicable : Preuve de revenus de votre conjoint : (cela peut être soit son avis de cotisation de la dernière année de calendrier du provincial, un talon de paye, une preuve d'assurance-salaire, un relevé d'aide sociale ou de chômage, etc.)

  • Si applicable : Preuve de revenus des enfants majeurs vivant sous le même toit : (cela peut être soit leur avis de cotisation la dernière année de calendrier du provincial, un talon de paye, une preuve d'assurance-salaire, un relevé d'aide sociale ou de chômage, etc.)

  • Facture du forfait tv/téléphone/internet : (Vidéotron, Bell, Cogeco etc.)

  • Factures de cartes de crédit (si applicable)

 

Si vous habitez dans un loyer : 

  • Copie du bail ou du renouvellement de bail (Les deux premières pages suffisent la plupart du temps. Nous devons y trouver 4 informations : votre nom, le nom de votre propriétaire, l'adresse de votre propriétaire écrite de façon lisible, ainsi que votre paiement mensuel)

 

Si vous habitez dans une maison : 

  • Relevé hypothécaire (où l'on peut voir votre no. de prêt hypothécaire, votre solde hypothécaire et le montant de vos versements hypothécaires)
  • Compte de taxes municipales

 

Veuillez prendre note que la mandataire de la fondation entrera en contact avec vous dans les meilleurs délais suite à la réception de votre demande et de vos documents. Tout ce qui sera fourni afin de mettre sur pied votre dossier (demande, documents et renseignements) sera strictement confidentiel et ne sera utilisé qu’à des fins d’évaluation de votre demande.

 

Le traitement de la demande 

La Fondation Jean Marc Paquette ne peut aider une personne qui a besoin d’aide qu’avec son consentement explicite et volontaire. 

La Fondation Jean Marc Paquette ne peut intervenir que dans les limites des décisions de son conseil d’administration et de ses ressources financières disponibles pour ce projet.


 
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Service d’aide financière qui s’adresse aux femmes du Québec atteintes d’un cancer du sein et qui sont dans une situation financière difficile et urgente.


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